Se você já possui o Requerimento assinado e uma cópia de um documento de identificação com foto do paciente e solicitante basta encaminhá-lo preenchendo os campos ao lado.

- A assinatura deve ser a mesma do documento anexado.
- Retirada somente pelo paciente ou solicitante com procuração específica para retirada de prontuário com firma reconhecida.
- Prazo mínimo para entrega é de 10 dias.
- Taxa de Serviço: R$ 10,00
- Pagamento no ato do pedido.

Se você ainda não possui um requerimento assinado clique aqui